Dyrektor ds. dochodzeń w sprawie oszustw

Zespół prawny Clover Health to grupa proaktywnych partnerów biznesowych, których misją jest umożliwienie organizacji wprowadzania innowacji i osiągania celów w dynamicznym i płynnym środowisku regulacyjnym. Zależy nam na wspieraniu ciągłej doskonałości naszych klientów, jednocześnie budując zrównoważoną przyszłość organizacji. Wierzymy, że uczciwość, współpraca i zrównoważony rozwój zapewniają, że Clover Health przekracza swoje cele, zachowując jednocześnie najwyższe standardy odpowiedzialności prawnej i etycznej.

Clover Health inwestuje w nasze możliwości w zakresie wykrywania oszustw i prowadzenia dochodzeń w ich sprawie, dlatego poszukujemy dyrektora ds. dochodzeń w sprawie nadużyć finansowych, który dołączy do naszego działu prawnego jako starszy indywidualny specjalista. Ta rola stanowi rozszerzenie naszej Specjalnej Jednostki Dochodzeniowej (SIU) znajdującej się w dziale prawnym - będziesz spędzać całe dnie na badaniu podejrzeń oszustwa przeciwko działalności Clover Medicare Advantage i upewnianiu się, że dochodzenia te są skoordynowane, dobrze udokumentowane i wspierane przez odpowiednią poradę prawną z działu prawnego. Zgłaszając się do działu prawnego Clover, będziesz właścicielem kompleksowego portfolio dochodzeń w sprawie oszustw.

Dochodzenia te będą pochodzić ze standardowych procesów przyjmowania SIU, a także innych kanałów. W każdym przypadku będziesz zagłębiać się, zbierać i analizować fakty, współpracować z interesariuszami w całej firmie i dochodzić do uzasadnionych wniosków. Jest to rola niebędąca prawnikiem.

Nie będziesz sam udzielał porad prawnych; zamiast tego będziesz współpracować z prawnikami Clover, aby mieć pewność, że Twoje dochodzenia będą objęte niezbędnymi wytycznymi prawnymi oraz że skierowania, odzyskanie środków i działania usługodawcy zostaną odpowiednio sprawdzone przez prawnika. Jesteś bystry, kreatywny i podążasz za technologią, a sztuczną inteligencję i analizę danych postrzegasz nie jako zagrożenie dla rzemiosła badawczego, ale jako najbardziej ekscytujące narzędzia umożliwiające wejście w tę dziedzinę w ciągu pokolenia. Jako dyrektor ds. dochodzeń w sprawie nadużyć finansowych będziesz: - Kompleksowo badać podejrzenia oszustwa: posiadać portfel dochodzeń w sprawie nadużyć finansowych od momentu przyjęcia do rozstrzygnięcia.

Opracuj plany dochodzenia, gromadź i analizuj dowody (w tym dane dotyczące roszczeń, dokumentację medyczną i dokumentację świadczeniodawcy), w stosownych przypadkach przesłuchuj świadków i wyciągaj dobrze poparte wnioski. - Zajmuj się doraźnymi skierowaniami wewnętrznymi: podejmuj dochodzenia wywołane poleceniami od kierownictwa wyższego szczebla i innych wewnętrznych interesariuszy - np. podejrzanego dostawcy odbiegającego od normy lub wskazówką dotyczącą potencjalnie nietypowego zachowania - i zapewnij jasną, opartą na faktach ocenę, czy coś jest nie tak. - Koordynuj wsparcie prawne dla swoich dochodzeń: Ściśle współpracuj z prawnikami Clover, aby mieć pewność, że każde dochodzenie będzie miało potrzebne wskazówki prawne. Wcześnie identyfikuj pytania prawne, kieruj je do odpowiedniego prawnika i uwzględniaj wkład doradcy w strategii dochodzeniowej, dokumentacji, skierowaniach i działaniach usługodawcy. - Twórz dokumentację dającą się obronić: Opracuj akta sprawy, notatki i pakiety skierowań, które są faktycznie kompletne, dobrze zorganizowane i przygotowane zgodnie ze standardami dowodowymi i proceduralnymi niezbędnymi do późniejszego egzekwowania prawa, odzyskiwania środków lub działań dostawcy - współpracując z działem prawnym, aby potwierdzić, że te standardy są spełnione. - Wspieranie skierowań od organów regulacyjnych i organów ścigania: Przygotuj pakiety skierowań dla CMS, wykonawcy MEDIC, HHS-OIG, stanowych jednostek ds. zwalczania oszustw i organów ścigania oraz koordynuj z działem prawnym formę i treść każdego skierowania. Śledź wyniki skierowań i pomagaj w utrzymywaniu relacji z partnerami odpowiedzialnymi za egzekwowanie prawa. - Wykorzystaj technologię i sztuczną inteligencję: nawiąż współpracę z wiceprezesem SIU i zespołami zajmującymi się analizą danych i inżynierią Clover w celu oceny, wdrażania i udoskonalania narzędzi do wykrywania opartych na sztucznej inteligencji, analiz predykcyjnych i platform wizualizacji danych. Bądź praktycznym użytkownikiem i mistrzem technologii w swojej własnej pracy dochodzeniowej. - Współpraca na różnych stanowiskach: współpracuj z zespołami Clover zajmującymi się badaniami klinicznymi, zgodnością, roszczeniami, integralnością płatności, relacjami z dostawcami, operacjami związanymi z przychodami i SIU w celu gromadzenia informacji, zatwierdzania ustaleń i przekładania wyników dochodzeń na ulepszenia operacyjne, edukację dostawców i wpływ na członków. - Jasno przekazuj ustalenia: przygotuj zwięzłe pisemne raporty i ustne sprawozdania, które przełożą złożone fakty z dochodzenia na jasne narracje dla kierownictwa wyższego szczebla i innych interesariuszy.

Sukces na tym stanowisku wygląda następująco: - W ciągu pierwszych 90 dni umocniłeś się jako zaufany partner zarówno Działu Prawnego, jak i SIU. Nawiązałeś robocze relacje z kluczowymi interesariuszami w zespołach klinicznych, ds. zgodności, roszczeń, uczciwości płatności, operacji związanych z przychodami i prawnikami firmy Clover oraz rozpocząłeś pracę nad swoim początkowym portfolio dochodzeń w sprawie oszustw i skierowań ad hoc. - Do 6 miesięcy będziesz samodzielnie zarządzać stałą liczbą spraw związanych z dochodzeniami w sprawie oszustw, korzystając z niezmiennie wysokiej jakości produktów. Twoje pakiety poleceń są dobrze odbierane przez partnerów zajmujących się egzekwowaniem prawa.

Masz jasny rytm pracy w dziale prawnym, który ułatwia ujawnianie pytań prawnych i uwzględnianie uwag doradcy prawnego, a także pomogłeś wdrożyć lub aktywnie korzystać z co najmniej jednej nowej technologii lub narzędzia analitycznego, aby zwiększyć skuteczność dochodzeń. - W ciągu 12 miesięcy będziesz mieć udokumentowane doświadczenie w zakresie solidnych dochodzeń, pomyślnego odzyskiwania należności w ramach swojego portfela i skutecznej współpracy międzyfunkcyjnej. Liderzy wyższego szczebla w Clover postrzegają Cię jako zaufaną osobę, do której można zadzwonić, gdy mają przeczucie, że coś jest nie tak i wymagają sprawdzenia. Powinieneś się z nami skontaktować, jeśli: - Masz ponad 7-letnie doświadczenie w dochodzeniach w sprawie oszustw w opiece zdrowotnej, integralności programów lub operacjach SIU, a także znaczną ilość czasu spędzonego w ramach Medicare Advantage lub planu opieki zarządzanej. - Masz doświadczenie w zarządzaniu w nadzorowaniu przynajmniej segmentu pracy SIU - niezależnie od tego, czy jest to konkretny region lub rynek, czy też określona kategoria oszustw (np. oszustwa związane z rachunkami/kodowaniem, oszustwa w aptekach, oszustwa związane z uwierzytelnianiem dostawców). - Masz wyrafinowaną wiedzę na temat schematów oszustw w opiece zdrowotnej i sposobów ich badania, w tym sposobu pracy z danymi dotyczącymi roszczeń, dokumentacją medyczną i dokumentacją świadczeniodawcy w celu stworzenia dokumentacji opartej na faktach. - Jesteś kreatywny, znasz się na technologii i naprawdę podekscytowany jest wykorzystaniem sztucznej inteligencji, analizy danych i automatyzacji do zmiany sposobu prowadzenia dochodzeń.

Chcesz być na czele modernizacji pracy w zakresie wykrywania oszustw. - Masz solidną wiedzę na temat wymogów regulacyjnych Medicare Advantage, obowiązków związanych z uczciwością programu CMS oraz federalnych ram prawnych dotyczących oszustw i nadużyć, a także wiesz, kiedy i jak zwracać się do prawnika z pytaniami prawnymi. - Potrafisz świetnie pisać i komunikować się, potrafiąc przełożyć złożone fakty z dochodzenia na jasne notatki, pakiety skierowań i streszczenia dla kadry kierowniczej. - Dobrze prosperujesz w dynamicznym, zdalnym środowisku i nie boisz się niejednoznaczności - pomagasz kształtować ewoluującą funkcję, a nie dziedziczysz statyczny podręcznik. Dodatkowe punkty, jeśli: - Posiadasz tytuł J.D. lub szkolenie prawnicze, choć na tym stanowisku nie jest wymagane wykształcenie prawnicze. - Pracowałeś w dziale prawnym lub obok niego w ramach planu zdrowotnego, wspierając funkcje SIU lub compliance. - Masz wcześniejsze doświadczenie w planie Medicare Advantage (w przeciwieństwie do planu komercyjnego lub Medicaid). - Posiadasz certyfikaty branżowe, takie jak CFE (Certified Fraud Examiner), AHFI (Accredited Health Care Fraud Investigator) lub CHC (Certified in Healthcare Compliance). - Masz doświadczenie ze środowiskiem regulacyjnym i usługodawcą w New Jersey. - Masz praktyczne doświadczenie we wdrażaniu lub używaniu narzędzi AI/ML w kontekście dochodzeniowym lub zgodności. - Masz doświadczenie w egzekwowaniu prawa przez rząd - czy to w biurze prokuratora amerykańskiego, w HHS-OIG, w biurze stanowym AG, czy w jednostce kontroli oszustw Medicaid. Przegląd korzyści: - Dobra sytuacja finansowa: Nasze zaangażowanie w przyciąganie i zatrzymywanie najlepszych talentów zaczyna się od konkurencyjnego wynagrodzenia podstawowego i możliwości kapitałowych.

Ponadto oferujemy program premii oparty na wynikach, dopasowanie 401 tys. i regularne przeglądy wynagrodzeń w celu uznania i nagradzania wyjątkowych wkładów. - Dobre samopoczucie fizyczne: priorytetowo traktujemy zdrowie i dobre samopoczucie naszych pracowników i ich rodzin, zapewniając kompleksową opiekę medyczną, dentystyczną i okulistyczną. Twoje zdrowie jest dla nas ważne, dlatego inwestujemy w zapewnienie Ci dostępu do wysokiej jakości opieki zdrowotnej. - Dobre samopoczucie psychiczne: Rozumiemy znaczenie zdrowia psychicznego dla zwiększania produktywności i utrzymywania równowagi między życiem zawodowym a prywatnym. Aby to wspierać, oferujemy takie inicjatywy, jak piątki bez spotkań, comiesięczne święta firmowe, dostęp do zasobów w zakresie zdrowia psychicznego oraz hojna i elastyczna polityka dotycząca czasu wolnego.

Ponadto wyznajemy kulturę pracy zdalnej, która wspiera współpracę i elastyczność, umożliwiając członkom naszego zespołu rozwój w dowolnym miejscu. - Rozwój zawodowy: Rozwój wewnętrznych talentów jest priorytetem dla Clover. Oferujemy programy edukacyjne, opiekę mentorską, finansowanie rozwoju zawodowego oraz regularne informacje zwrotne i recenzje dotyczące wyników. Dodatkowe korzyści: - Plan zakupów akcji pracowniczych (ESPP) oferujący zniżki na kapitał własny - Zwrot kosztów założenia biura - Miesięczne stypendium na telefon komórkowy i internet - Kultura pracy zdalnej, umożliwiająca współpracę z globalnymi zespołami - Płatny urlop rodzicielski dla wszystkich nowych rodziców - I wiele więcej!

O Clover: Wymyślamy na nowo ubezpieczenia zdrowotne, łącząc moc danych z ludzką empatią, aby zapewnić naszym członkom zdrowie. Uważamy, że system opieki zdrowotnej jest uszkodzony, dlatego stworzyliśmy niestandardowe oprogramowanie i narzędzia analityczne, aby umożliwić naszemu personelowi klinicznemu interweniowanie i zapewnianie spersonalizowanej opieki osobom, które jej najbardziej potrzebują. Zawsze na pierwszym miejscu stawiamy naszych członków, a nasz sukces jako zespołu mierzy się jakością życia ludzi, którym służymy.

Osoby pracujące w Clover to osoby z pasją i misją, posiadające różnorodne specjalizacje, współpracujące nad rozwiązaniem najbardziej skomplikowanego problemu na świecie: opieki zdrowotnej. Od samego początku Clover różnorodność i włączenie społeczne zawsze były kluczem do naszego sukcesu. Jesteśmy pracodawcą zapewniającym równe szanse, a nasi pracownicy to ludzie o różnych mocnych stronach, doświadczeniach, perspektywach, opiniach i pochodzeniu, których łączy pasja ulepszania życia ludzi.

Różnorodność obejmuje nie tylko tożsamość rasową i płciową, ale także wiek, niepełnosprawność, status weterana, orientację seksualną, religię i wiele innych elementów tożsamości. Wszystkie punkty widzenia naszych pracowników są kluczem do naszego sukcesu, a włączenie jest obowiązkiem wszystkich. Zgodnie z rozporządzeniem San Francisco Fair Chance, rozważymy zatrudnienie wykwalifikowanych kandydatów z kartoteką aresztowań i wyroków skazujących.

Jesteśmy firmą E-Verify. Ostateczne wynagrodzenie opiera się na kilku czynnikach, w tym między innymi na kapitale wewnętrznym, danych rynkowych oraz wykształceniu, doświadczeniu zawodowym, certyfikatach itp. Rozsądny szacunek zakresu podstawowego wynagrodzenia na tym stanowisku wynosi: 150 000 - 240 000 USD Aplikuj bezpośrednio na RemoteJobs.org: https://remotejobs.org/remote-jobs/director-fraud-investigations-clover-health