Dyrektor medyczny, zarządzanie użytkowaniem (komercyjne i magisterskie)

Stanowisko: Dyrektor medyczny, zarządzanie wykorzystaniem (komercyjne i MA) Data rozpoczęcia: 10.08.2026 Data zakończenia: 02.10.2027 Liczba wakatów: 1 Rodzaj stanowiska: Kontrakt Lokalizacje: Henderson, NV Dodatkowe szczegóły: Jest to umowa na 6 - 9 miesięcy z możliwością przedłużenia. -Możliwość pracy w pełni zdalnie -Szukam natychmiastowego startu. Wymagane posiadanie: -Doświadczenia w zarządzaniu użytkowaniem wspierającego populacje komercyjne i/lub Medicare Advantage. -Minimum pięcioletnie doświadczenie kliniczne, w tym co najmniej trzy lata w zarządzaniu wykorzystaniem, kontroli lekarskiej lub kierownictwie medycznym w ramach opieki zarządzanej lub planu zdrowotnego. Opis: Dyrektor medyczny ds. zarządzania wykorzystaniem odgrywa kluczową rolę w kierowaniu i wspieraniu integralności klinicznej funkcji zarządzania wykorzystaniem, ze szczególnym naciskiem na przeglądy opieki szpitalnej i pooperacyjnej.

Ten lider lekarzy zapewnia terminowe, spójne i odpowiednie ustalenia dotyczące opieki dla członków Commercial i Medicare Advantage w oparciu o obowiązujące plany świadczeń, zasady medyczne, kryteria kliniczne, regulacje CMS i praktyki oparte na dowodach. Podlegający dyrektorowi medycznemu, rola ta ocenia konieczność medyczną i stosowność przyjęć do szpitala, kontynuacji pobytów i usług po ostrych stanach. Dyrektor medyczny współpracuje z zespołami zarządzającymi wykorzystaniem i zarządzaniem opieką, świadczeniodawcami i wewnętrznymi interesariuszami, aby zapewnić, że decyzje dotyczące opieki wspierają optymalne wyniki, efektywność kosztową, zgodność z przepisami i odpowiednie zastosowanie świadczeń członkowskich.

Co będziesz robić - Przeprowadzanie terminowych przeglądów wykorzystania i ustalania konieczności medycznej w przypadku przyjęć do szpitala, kontynuacji pobytów i placówek opieki po ostrych stanach, w tym SNF, IRF, LTACH i opieki zdrowotnej w domu, dla członków Commercial i Medicare Advantage. - Oceń stosowność usług w leczeniu ostrym i po ostrym, korzystając z wytycznych opartych na dowodach, w tym MCG i InterQual, a także mających zastosowanie kryteriów CMS, komercyjnych polityk medycznych, wytycznych dotyczących ubezpieczenia i planów świadczeń członkowskich. - Stosować odpowiednie standardy regulacyjne i ubezpieczeniowe w zależności od branży członka. - Pełnić funkcję lekarza recenzenta w przypadku eskalacji, złożonych lub potencjalnie niekorzystnych przypadków zarządzania wykorzystaniem, wymagających oceny lekarskiej. - Współpraca z zespołami zarządzającymi wykorzystaniem i zarządzaniem opieką w celu promowania spójnej, odpowiedniej klinicznie i opłacalnej opieki. - Uczestnictwo w dyskusjach typu peer-to-peer z lekarzami leczącymi i prowadzącymi w celu wyjaśnienia dokumentacji klinicznej i wspierania odpowiedniego poziomu opieki. - Identyfikacja trendów w korzystaniu z opieki i interwencji wspierających mających na celu ograniczenie możliwych do uniknięcia przyjęć, ponownych przyjęć, przedłużonych pobytów i niepotrzebnych wydatków na opiekę zdrowotną. - Zapewnienie wkładu klinicznego w rozwój, interpretację i wdrażanie polityk medycznych, wytycznych klinicznych i protokołów zarządzania wykorzystaniem. - Wspieranie zgodności z przepisami, przygotowanie audytu, wymagania akredytacyjne i delegowany nadzór nad funkcjami zarządzania wykorzystaniem usług komercyjnych i Medicare Advantage. - Wkład wiedzy klinicznej w inicjatywy poprawy jakości obejmujące wzorce wykorzystania, redukcję readmisji, zmiany opieki i wyniki członków. - Dokumentuj wszystkie przeglądy, ustalenia i uzasadnienia kliniczne zgodnie z CMS, NCQA, obowiązującymi wymaganiami stanowymi i federalnymi oraz polityką organizacyjną. - Uczestniczenie w spotkaniach komitetu zarządzającego wykorzystaniem i reprezentowanie planu opieki zdrowotnej w kontaktach z dostawcami, organami regulacyjnymi i stronami zainteresowanymi zewnętrznymi, jeśli zajdzie taka potrzeba. Odniesiesz sukces, jeśli będziesz mieć - Rozległą wiedzę na temat wytycznych MCG i ich zastosowania w podejmowaniu decyzji klinicznych. - Praktyczna znajomość InterQual lub innych uznanych w kraju kryteriów klinicznych. - Znajomość wymagań dotyczących komercyjnego planu zdrowotnego, polityk medycznych, struktur świadczeń i praktyk zarządzania wykorzystaniem. - Znajomość przepisów Medicare Advantage, kryteriów zasięgu CMS i obowiązujących wymogów regulacyjnych. - Doświadczenie w korzystaniu z systemów zarządzania medycznego i oprogramowania wspierającego zarządzanie wykorzystaniem i inne działania kliniczne. - Doświadczenie w zarządzaniu zdrowiem populacji i wykorzystaniu danych do projektowania i wdrażania programów klinicznych. - Doświadczenie w pracy z personelem na różnych poziomach w organizacji macierzowej. - Silne umiejętności analityczne, oceny, rozwiązywania problemów i negocjacji. - Umiejętność nawiązywania i utrzymywania efektywnych relacji roboczych z osobami na wszystkich poziomach wewnątrz i na zewnątrz organizacji. - Umiejętności skutecznej komunikacji ustnej i pisemnej, w tym umiejętność jasnego wyjaśniania złożonych ustaleń klinicznych i dotyczących zasięgu. - Wykazana umiejętność promowania współpracy i pracy zespołowej. - Umiejętność nadzorowania i mentorowania personelu, niezależnej analizy sytuacji i podejmowania odpowiednich decyzji klinicznych. - Możliwość przygotowywania pisemnych raportów i prowadzenia dokładnej dokumentacji zgodnie ze stanową i federalną dokumentacją kliniczną oraz wymogami dotyczącymi prywatności. - Zaawansowana znajomość produktów Microsoft Office i powiązanych aplikacji biznesowych. - Wykazano zaangażowanie w ochronę poufnych informacji o pacjentach, firmach i pracownikach. - Duża dbałość o szczegóły i umiejętność dokładnej pracy przy jednoczesnym spełnieniu wymaganych standardów produktywności i czasu realizacji. Co przyniesiesz - lekarz medycyny lub lekarz medycyny dyplom ukończenia studiów wyższych posiadający aktywną, nieograniczoną licencję medyczną i dobrą opinię w państwie zamieszkania. - Aktualne uprawnienia komisji lekarskiej w odpowiedniej specjalizacji lekarskiej. - Co najmniej pięcioletnie doświadczenie kliniczne, w tym co najmniej trzy lata w zarządzaniu wykorzystaniem, przeglądach lekarskich lub kierownictwie medycznym w ramach opieki zarządzanej lub planu zdrowotnego. - Doświadczenie w zarządzaniu wykorzystaniem na poziomie lekarza, wspierające populacje komercyjne i/lub Medicare Advantage. - Duże doświadczenie w przeprowadzaniu przeglądów przypadków pacjentów szpitalnych i po ostrych stanach oraz określaniu konieczności medycznej i stosowności świadczeń w stanach ostrych i po ostrych. - Znajomość świadczeń z komercyjnego planu zdrowotnego, wytycznych dotyczących ubezpieczenia, zasad medycznych oraz obowiązujących wymagań stanowych i federalnych. - Znajomość przepisów Medicare Advantage i kryteriów ubezpieczenia CMS. - Doświadczenie w stosowaniu wytycznych klinicznych opartych na dowodach, takich jak MCG lub InterQual. - Doświadczenie w prowadzeniu dyskusji typu peer-to-peer i przekazywaniu niekorzystnych lub złożonych ustaleń klinicznych. - Silne umiejętności analityczne, dokumentacja kliniczna, komunikacja i negocjacje między lekarzami. - Preferowane: MPH, MBA lub MHA. - Preferowane: Certyfikat wydany przez American Board of Quality Assurance and Utilization Review Physicians.

Wynagrodzenie: DOE Aplikuj bezpośrednio na RemoteJobs.org: https://remotejobs.org/remote-jobs/medical-director-utilization-management-commercial-ma-bickham-services-unlimited-llc